Widerspruch gegen eine Entscheidung der Krankenkasse – Infos und Musterbrief, 1. Teil
Lehnt die Krankenkasse einen Antrag ab, kann das gesundheitliche und finanzielle Nachteile mit sich bringen. Das ist zum Beispiel der Fall, wenn die Krankenkasse eine Reha nicht bezahlen will, obwohl der Arzt diese dringend empfohlen hat. Oder wenn die Kasse das Krankengeld einstellt, weil aus ihrer Sicht Arbeitsfähigkeit besteht.
Liegt der Ablehnungsbescheid im Briefkasten, sind der Schreck und die Enttäuschung im ersten Moment groß. Aber es ist möglich, sich mit einem Widerspruch gegen die Entscheidung der Krankenkasse zu wehren.
Und die Praxis zeigt, dass sehr viele Widersprüche erfolgreich sind. In einem ausführlichen Ratgeber beantworten wir die wichtigsten Fragen zum Thema. Einen Musterbrief stellen wir ebenfalls bereit!:
Inhalt
Wann ist ein Widerspruch gegen eine Entscheidung der Krankenkasse möglich?
Wenn die Krankenkasse einen Antrag oder eine Leistung ablehnt, hat der Versicherte ein Widerspruchsrecht. Die gesetzliche Grundlage dafür leitet sich aus § 84 SGG (Sozialgerichtsgesetz) ab. Der Widerspruch bewirkt, dass die Krankenkasse erneut über den Antrag entscheiden muss.
Ein Widerspruchsrecht hat der Versicherte unter anderem dann, wenn seine Krankenkasse
- eine Reha oder Kur ablehnt,
- die Zahlung von Krankengeld einstellt,
- sich weigert, eine Behandlung oder Operation zu bezahlen,
- die Kosten für eine zahnärztliche Behandlung nicht übernimmt,
- ablehnt, Pflegegeld zu bezahlen,
- die Übernahme der Kosten für eine Haushalts- oder Pflegehilfe zurückweist,
- die Krankenkassenbeiträge falsch berechnet.
Es gibt aber noch viele andere Fälle, in denen der Versicherte einer Entscheidung seiner Krankenkasse widersprechen kann. Generell sollte er immer Widerspruch einlegen, wenn die Krankenkasse nicht in seinem Sinne entschieden hat.
Denn ein Widerspruch ist ein einfaches Rechtsmittel, durch das sich für den Versicherten keine Nachteile ergeben. Und im besten Fall bewilligt die Krankenkasse den Antrag doch noch.
Tatsächlich kommt es gar nicht so selten vor, dass die Krankenkassen beantragte Leistungen verweigern. Besonders oft passiert das bei Anträgen auf eine Reha oder Kur. Angaben des Bundesverbands Deutscher Privatkliniken (BDPK) zufolge lehnen deutsche Krankenkassen fast 30 Prozent der ärztlich verordneten Anträge auf eine medizinische Reha ab.
Gleichzeitig sind rund zwei Drittel der eingelegten Widersprüche erfolgreich und die Reha wird letztlich doch bewilligt. Ein Widerspruch kann sich also lohnen.
Zu einem ähnlichen Ergebnis kommen auch andere Auswertungen. So zeigen Statistiken, dass etwa 40 Prozent aller Widersprüche gegen Entscheidungen von Krankenkassen zumindest einen Teilerfolg bringen. Versicherte sollten deshalb von ihrem Widerspruchsrecht Gebrauch machen!
Wie wird ein Widerspruch geschrieben?
Ein Widerspruch bei der Krankenkasse muss schriftlich erfolgen. Per Telefon oder E-Mail Widerspruch einzulegen, ist nicht möglich. Einen Musterbrief als Orientierungshilfe haben wir bereitgestellt.
Wichtig ist, den Namen und die Anschrift, die Versichertennummer, das Aktenzeichen und das Datum der Entscheidung anzugeben, damit das Schreiben eindeutig zugeordnet werden kann.
Name der Versicherten
Anschrift
Telefonnummer
E-Mail-Adresse
Name der Krankenkasse
Anschrift
Datum
Versichertennummer
Aktenzeichen
Widerspruch gegen den Ablehnungsbescheid
Sehr geehrte Damen und Herren,
mit Schreiben vom _____ teilen Sie mir mit, dass Sie die Kosten für ___ (beantragte Leistung) ___ nicht übernehmen. Gegen diese Entscheidung lege ich hiermit Widerspruch ein.
Mit der Ablehnung der Kostenübernahme bin ich aus folgenden Gründen nicht einverstanden: ___ (hier den Widerspruch begründen) ___
Deshalb beantrage ich, den Ablehnungsbescheid aufzuheben und die Leistung zu bewilligen.
Mit freundlichen Grüßen
Unterschrift
Die Begründung des Widerspruchs
In dem Widerspruch sollte der Versicherte ausführen, warum er die beantragte Leistung braucht und welche wichtigen Faktoren die Krankenkasse bei ihrer Entscheidung nicht berücksichtigt oder falsch eingeschätzt hat.
Sind zwischenzeitlich neue Sachverhalte dazugekommen, sollte der Versicherte darauf ebenfalls eingehen.
Der Versicherte kann sich auch an seinen Arzt wenden und ihn bitten, beim Widerspruch zu helfen. Der Arzt kann dem Versicherten Befunde, Röntgenbilder und andere medizinische Unterlagen aushändigen, die der Versicherte seinem Widerspruch beilegen kann.
Daneben kann der Arzt die Argumente für die Leistung aus medizinischer Sicht noch einmal zusammenfassen. Auch diese Stellungnahme kann der Versicherte bei der Krankenkasse einreichen.
Bei einer Entscheidung des Medizinischen Dienstes
Beruft sich die Krankenkasse bei ihrer Entscheidung auf ein Gutachten des Medizinischen Dienstes, sollte der Versicherte dieses Gutachten anfordern.
Der Medizinische Dienst berät Kranken- und Pflegekassen und erstellt im Auftrag der Kassen auch Gutachten. In aller Regel folgen die Kassen dann auch diesen Gutachten.
Dass der Versicherte Anspruch darauf hat, die Akte einzusehen, ergibt sich aus § 25 Abs. 1 SGB X (Zehntes Sozialgesetzbuch). Am besten wendet sich der Versicherte an die Ansprechperson, die im Bescheid genannt ist, um das Gutachten anzufordern.
Das Gutachten ist für den Versicherten deshalb wichtig, weil er so direkt auf die Punkte eingehen kann, die zur Ablehnung seines Antrags geführt haben. Außerdem kann er das Gutachten von einem Experten überprüfen lassen.
Daneben kann der Versicherte in seiner Begründung mit diesem Hinweis auf die Ärzte und Therapeuten verweisen, bei denen er in Behandlung ist:
„Für die medizinische Begründung des Widerspruchs wenden Sie sich bitte an die nachfolgend genannten Ärzte.“ Fordert die Krankenkasse die Ärzte daraufhin auf, eine Stellungnahme abzugeben, müssen die Ärzte antworten und können ihre Leistung abrechnen.
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