Widerspruch und Klage gegen den Ablehnungsbescheid der Pflegeversicherung

Widerspruch und Klage gegen den Ablehnungsbescheid der Pflegeversicherung

Bei einem Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung ermittelt ein Gutachter im Rahmen eines Hausbesuchs den Pflegegrad. Auf Basis dieses Gutachtens entscheidet die Pflegekasse dann über den Antrag. Wer mit der Entscheidung der Pflegekasse nicht einverstanden ist, kann Widerspruch einlegen und im nächsten Schritt gegen den Bescheid klagen.

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Widerspruch und Klage gegen den Ablehnungsbescheid der Pflegeversicherung

Die Entscheidung der Pflegeversicherung über den Antrag

Um einen Pflegegrad zu ermitteln, wird ein Gutachten erstellt. Dazu stattet ein Gutachter des Medizinischen Dienstes (MD) dem Pflegebedürftigen einen Hausbesuch ab.

Das Ergebnis der Begutachtung übermittelt der Gutachter als Empfehlung an die Pflegeversicherung. Die Pflegeversicherung wiederum nutzt die Empfehlung, um darüber zu entscheiden, ob und in welchen Pflegegrad der Pflegebedürftige eingestuft wird.

Ihre Entscheidung teilt die Pflegeversicherung in einem schriftlichen Bescheid mit.

Dabei gibt es im Wesentlichen zwei Möglichkeiten, nämlich

  • die Bewilligung oder

  • eine Ablehnung.

Die Pflegeversicherung stützt ihre Entscheidung in aller Regel auf das Gutachten des MD und schickt es dem Pflegebedürftigen zusammen mit dem Bescheid zu. Sollte es nicht beiliegen, sollte der Pflegebedürftige das Gutachten anfordern. Denn daraus lässt sich entnehmen, wie die Entscheidung zustande gekommen ist.

Erfreulich ist natürlich, wenn die Pflegeversicherung im Sinne des Pflegebedürftigen entscheidet, den angestrebten Pflegegrad anerkennt und die beantragten Leistungen bewilligt. In diesem Fall werden die Leistungen rückwirkend ab dem Monat gewährt, in dem der Antrag gestellt wurde.

Widerspruch gegen den Ablehnungsbescheid der Pflegeversicherung

Manchmal lehnt die Pflegeversicherung einen Antrag komplett ab. Möglich ist auch, dass sie nur einen geringeren Pflegegrad anerkennt, als gedacht und erhofft, oder bestimmte Leistungen nicht bewilligt.

Ist der Pflegebedürftige mit dieser Entscheidung nicht einverstanden, hat er ab dem Zugang des Bescheids einen Monat lang Zeit, um Widerspruch einzulegen.

Die Pflegeversicherung muss im Ablehnungsbescheid auf die Möglichkeit des Widerspruchs hinweisen. Dazu gibt es die sogenannte Rechtsmittelbelehrung. Sie steht am Ende des Bescheids und gibt an, innerhalb welcher Frist ein Widerspruch möglich ist und wohin er geschickt werden muss.

Fehlt die Rechtsmittelbelehrung, verlängert sich die Frist für einen Widerspruch auf ein Jahr.

Die Widerspruchsfrist beginnt mit dem Tag, an dem der Pflegebedürftige den Bescheid erhalten hat. Ist er sich mit dem Datum nicht sicher, sollte er sich an dem Datum orientieren, das im Bescheid steht. Damit kann er nichts falsch machen.

Der Widerspruch muss schriftlich erfolgen. Der Pflegebedürftige sollte in dem Schreiben erklären, dass er Widerspruch gegen den Ablehnungsbescheid einlegt. Außerdem sollte er begründen, warum er mit der Entscheidung nicht einverstanden ist.

Dazu kann er die Ausführungen im Gutachten zugrunde legen und auf die Punkte eingehen, die der Gutachter seiner Meinung nach falsch bewertet hat. Um die einmonatige Frist einzuhalten, kann der Pflegebedürftige aber zunächst auch nur den Widerspruch erklären und die Begründung später nachreichen.

Das Schreiben kann der Pflegebedürftige per Post oder Fax an die Pflegeversicherung schicken. Ratsam ist, eine Versandart zu wählen, durch die er einen Beleg hat. So kann der Pflegebedürftige im Zweifel nämlich nachweisen, dass er die Widerspruchsfrist eingehalten hat.

Den Widerspruch per E-Mail einzureichen oder mündlich am Telefon zu erklären, ist nicht möglich.

Musterbrief für einen Widerspruch gegen den Ablehnungsbescheid der Pflegeversicherung

Pflegebedürftiger
Anschrift

Pflegeversicherung
Anschrift

Datum

Widerspruch gegen den Bescheid vom __________, Aktenzeichen __________

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Versicherungsnehmer _________________
Versichertennummer __________

Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit lege ich form- und fristgerecht Widerspruch gegen den oben genannten Bescheid ein.

Eine Begründung des Widerspruchs reiche ich in Kürze nach.
[Oder: Aus folgenden Gründen bin ich mit der Entscheidung nicht einverstanden: …]

Bitte bestätigen Sie mir den Eingang meines Widerspruchs.

Mit freundlichen Grüßen

Unterschrift

So geht es nach dem Widerspruch weiter

Im Widerspruchsverfahren überprüft die Pflegeversicherung ihre Entscheidung. Außerdem wird in aller Regel ein Zweitgutachten erstellt. Dieses Gutachten kann entweder nach Aktenlage erfolgen oder es gibt einen zweiten Hausbesuch durch einen Gutachter.

Wie schon beim ersten Termin sollte der Pflegebedürftige alle medizinisch relevanten Unterlagen und sein Pflegetagebuch bereithalten, damit sich der Gutachter einen umfassenden Überblick verschaffen kann.

Sind die Einwände aus Sicht der Pflegeversicherung begründet, korrigiert sie ihre Entscheidung und erlässt einen sogenannten Abhilfebescheid. Bleibt sie hingegen dabei, den Antrag abzulehnen, erhält der Pflegebedürftige einen Widerspruchsbescheid.

Klage gegen den Ablehnungsbescheid der Pflegeversicherung

Bleibt der Widerspruch ohne Erfolg, steht dem Pflegebedürftigen der Gang zum Sozialgericht offen. Auch für eine Klage hat er ab dem Zugang des Widerspruchsbescheids einen Monat lang Zeit.

Der Widerspruchsbescheid enthält ebenfalls eine Rechtsmittelbelehrung, in der die Frist und das zuständige Sozialgericht benannt sind.

Seine Klage kann der Pflegebedürftige schriftlich einreichen. Dazu setzt er ein Schreiben auf, das er per Post oder Fax ans Gericht übermittelt. Per E-Mail kann keine Klage eingereicht werden.

Musterbrief für eine Klage gegen den Ablehnungsbescheid der Pflegeversicherung

Pflegebedürftiger
Anschrift

Zuständiges Sozialgericht
Anschrift

Datum

Ablehnungsbescheid vom __________
Widerspruchsbescheid vom __________
Pflegekasse: __________
Geschäftszeichen (des Widerspruchsbescheids): __________

Sehr geehrte Damen und Herren,

gegen den Widerspruchsbescheid meiner Pflegekasse erhebe ich Klage.

Begründung: Die Pflegekasse hat meinen Antrag auf Einstufung in einen Pflegegrad und Pflegeleistungen mit Bescheid vom __________ abgelehnt. Meinen Widerspruch gegen diese Entscheidung hat sie mit Bescheid vom __________ ebenfalls zurückgewiesen.

[Sofern eine Begründung genannt werden soll: Bei ihrer Entscheidung hat die Pflegekasse nicht berücksichtigt, dass …]

Ich beantrage daher, die Ablehnung aufzuheben.

Die mit dieser Klage angefochtenen Bescheide lege ich in Kopie bei.

Mit freundlichen Grüßen

Unterschrift

Weitere Möglichkeiten

Eine andere Möglichkeit ist, dass der Pflegebedürftige die Geschäftsstelle des Sozialgerichts aufsucht. Dort kann er seine Klage aufnehmen lassen. Der Vorteil dabei ist, dass der Pflegebedürftige die Klage mit dem Mitarbeiter besprechen kann und Unterstützung bei der Formulierung erhält.

Damit sich das Gericht eine Meinung bilden kann, sollte der Pflegebedürftige zum einen Kopien der angefochtenen Bescheide einreichen. Zum anderen sollte er Beweismittel hinzufügen.

Das können zum Beispiel ärztliche Atteste und Befundberichte, andere medizinische Unterlagen oder auch Stellungnahmen von Zeugen sein. Reicht die Frist nicht aus, um alle relevanten Unterlagen zusammenzustellen, kann sie der Pflegebedürftige aber auch später noch nachreichen.

Gerichtskosten fallen für den Pflegebedürftigen vor dem Sozialgericht nicht an. Schaltet er einen Anwalt ein, übernimmt die Pflegekasse die Anwaltskosten, wenn das Gericht zugunsten des Pflegebedürftigen entscheidet.

Ansonsten muss der Pflegebedürftige die Anwaltskosten selbst tragen. Unter Umständen kann das Sozialgericht aber Prozesskostenhilfe gewähren.

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Benjamin Naue, - Jurist, Sabine Scheuer, - Rechtsberaterin, David Wichewski, - Anwalt, sowie Ferya Gülcan, Unternehmerin, Gründerin, Vertragserfahren in B2B & B2C, Betreiberin und Redakteurin dieser Webseite, schreiben hier Wissenswertes, Tipps, Anleitungen und Ratgeber für Verbraucher zum Thema Recht, Schriftverkehr und Kommunikation. Die Inhalte des Informationsangebots stellen keine Rechtsberatung dar - somit ersetzen die Inhalte auch keine rechtliche Beratung.

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